健保自費不合法的怪象

文章出自 嘯狼的手術刀: 健保大哉問——談健保自費項目 - yam天空部落

一天，一位五六十歲阿桑在診間裡大聲問：「嘯狼醫師，人家說健保沒有好東西，可不可以開好一點的藥給我？我出錢沒關係。」


我不以為然問他：「誰說健保沒有好東西？」

「上次看病那診所醫生說，開給我的都是很好的藥，健保都沒有！」

「誰說健保沒有？」我接著問：「誰說的？」


「………！」


誰說健保沒有好東西
我心想，是哪個不知死活的同業，為推動自費睜眼說瞎話，要知道我們的健保千千萬萬種藥品，無一不是經過歐洲CE、美國FDA、中華民國衛生署以及健保局的四份認證才能在醫院使用，你說它不是好東西，藥廠會叫你吃不完兜著走！（ 咦！ 嘯狼你是否在說反話？ ）

我經常提醒我們的年輕醫師：「請你向病人介紹自費項目時說話小心，只要病人錄音、問你這健保三問『誰說健保沒有好東西』、『誰說健保沒有』、『誰說的』，你如果還是隨便亂說，一旦被告鐵定敗訴！」

推動自費項目可說是目前台灣醫療界從南到北最夯的運動，也是醫療人員最要小心的地方。自費項目的醫療其實無所謂好壞，我喜歡用「補習」的概念來解釋：一般學生正常上下課照樣可以考上高中、考上大學，但是很多家長願意花更多的代價，讓小孩子去參加校外的補習，爭取小孩可以考得更好！
　
同樣的道理，用健保給付一樣可以醫病，但是若採用自費，也是希望爭取更好的效果！

自費項目就像補習
醫療市場其實也跟產業界一樣，新上市的產品售價一定高，就像電漿螢幕、LCD電視、新款的筆記型電腦……，哪一個不是剛上市的時候有如天價？新的藥品與醫材也是一樣，新產品當然比較貴，若客戶認為它對自己有價值，也願意付出相當代價來擁有，這有何不可？

我們的健保卻不是這樣，一方面對大眾說：「我們從來沒有限制醫療院所的醫療行為，只要病人需要的，只要提出申請，我們就會給付！」但是關起門來，回過頭，就會函覆醫療院所，「只要你們敢開，我們一定刪，不只是刪，還會『放大核刪』」或是說 「 你們用呀！為了病人的權益 ，你們應該用呀！……但Global Budget總額給付和DRG定額給付不變！」

在「放大核刪」這把大刀下面，有哪個醫療院所敢把頭伸出去呢？再加上現在的醫院經營不易, 為了增加營收，就開始有了手段。
　
搖身一變，醫生變商人
現在看到的情況，就是各個醫療院所由偷偷地進而大剌剌地推動自費項目，一方面向病人推銷，另一方面想辦法呼嚨健保局。而每個醫生也被迫主被動地向病患介紹自費項目，因為醫生本身除了有「業績」壓力之外，另一方面也是醫生的重要收入來源之一。也就是說，醫生除了要作醫療外，也搖身一變成為整天談價錢的業務員了。從門診到急診，從病房到開刀房, 從門前藥局到門後醫療器材行， 到處是自費同意書，這是一個很糟糕的轉變。

在這種利益糾葛上面，當然關於自費項目的糾紛也會越來越多。許多醫院跟醫生為了利益 ,當然是為了病人利益 （ 嘯狼，這到底是不是反話？），在推銷自費項目上不遺餘力，有時候根本是昧著學術良心做事。尤其現在我們的健保還是屬於封閉式的，絕大部分的治療品項都是健保給付的項目，得以差額給付的醫療項目是少數，醫院若向病人收取健保給付以外的費用，基本上是在健保法上是有爭議的。（ 這其中有許多不同條件下的不同規定）
　
自費不合法的怪象
可是有人會說：「我自願啊，我可以簽自費同意書！」很遺憾，我不是沒有遇過這種事情。明明治療前病患的女兒已經簽下「自費同意書」，但是病患痊癒辦出院是兒子來買單，他竟然不認帳的到健保局投訴，更恐怖的是，健保局是站在毀約的一方。我最不能理解的是，自費同意書已經屬於契約的一種，是經兩造雙方落印簽名，在產業界沒人敢忽視這份契約，有一定法律上約束力。

但是在醫療領域，只要病患投訴，醫院一定敗訴, 遭健保局糾舉記點 ，被要求自行吸收全額退費，更甚者央及下一季給付，案例不勝枚舉，唉，公理在哪？

在醫療界，同意書不能不寫，但對醫病雙方既無約束又無保護 ，經由解釋，瞭解風險，簽名蓋章按手印同意麻醉及手術， 但只同意一切平安……哪件糾紛沒有同意書？

有關自費的怪象還不只如此，也有病患的家屬投訴：父親骨折受傷被送來急診，醫生在眾親人面前問他：有7萬元最新最好的骨板用不用？他說：「那麼緊急的救治，那麼多人在場，我是兒子可以說不嗎？說不就是不孝！」

再想想看，假設你的至親已經躺在心導管室、身上繞著長長的導管，醫生這時出來說：「是否用貴一點的塗藥支架，效果會比較好喔！」請問這時你能說不嗎？這樣的自費像不像是趁人之危，行勒索之實？
　
急診重症豈能有自費項目
所以我認為，固然自費項目無所謂好壞對錯，但是在與急診重症有關之手術醫療，健保既然精神上屬社會福利取向, 則應全面給付,不能有自費項目，否則予人有趁人之危的感覺。至於在以門診為主的選擇性手術（electic surgery）上面，因為病患在治療之前會有足夠的時間去蒐集和比較市場資訊，可以有許多選擇，所以對於慢性病醫療領域回歸市場機制我沒意見。

自費項目沒有什麼不好，可以說是病患與醫院選擇的問題，只要你情我願，這幾乎可以化約成資本市場中的供給與需求關係。但是在現行的健保制度下，這個供需體系卻被扭曲了。

醫生們請解釋清楚啦
以前聽過一個前輩說過，在他的醫院裡，「真正的醫療疏失裡面不會有醫療糾紛；真正的醫療糾紛中，不會有醫療疏失！」關鍵在於他與病患間的溝通很明確，任何細節都解釋清楚，所以醫病雙方都可以各盡本分。

這就對啦，在醫療自費項目中，最重要的一件事就是解釋清楚！

會不會被投訴？天曉得？